Inscription / Einschreibung

Les rubriques annotées d'un astérisque (*) sont obligatoires. Die kommentierten Titel eines Sternchens (*) sind zwingend.

Concurrent / Bewerber
N° licence:* Concurrent:*
 
Informations 1er pilote / Information über den 1. Piloten
Nom:* N° postal (NPZ):*
Prénom:* Pays / Localité:*
Adresse: E-mail:*
N° Téléphone:* Licence / N°:*
 
 
Informations 2ème pilote / Information über den 2. Piloten
Nom: N° postal (NPZ):
Prénom: Pays / Localité:
Adresse: E-mail:
N° téléphone: Licence / N°:
 
 
Véhicule / Fahrzeug
Marque (Peugeot):* Type (306):*
Classe*: Groupe*:
N° chassis:* Cylindrée (Hubraum):*
Année (Jahrgang):*   N° Homologation:*
Véhicule loué:   Location chez:
 
Classe et groupe: voir règlement particulier art. 8.2
 
Place d'assistance
Une place d'assistance (35 m2) est prévue par équipage. Si nécessaire, le concurrent précisera son besoin ci-dessous (sous réserve de disponibilité). En cas d'assistance commune, l'équipage annonce le ou les équipages partageant le même emplacement. NB: Aucune demande ne sera prise après la date de fin des inscriptions.
Assistance commune avec:
 
Shakedown
Nous souhaitons prendre part au shakedown (vendredi dès 8h00) pour CHF 100.- en plus de l'inscription.
Wir wünschen im Shakedown (Freitag ab 08.00 Uhr) für CHF 100.- zusätzlich zur Anmeldung zur Teilnahme.
 
Clio Alps Trophy
Nous participons au Clio Alps Trophy / Wir beteiligen uns an den Clio Alps Trophy.
 
Championnat suisse Juniors des Rallyes
Nous participons au Championnat suisse Juniors des Rallyes / Wir beteiligen uns an den Championnat suisse Juniors des Rallyes.
 
Trophée Michelin
Nous participons au Trophée Michelin / Wir beteiligen uns an den Michelin Trophy.
 
Remarque / Bemerkung
Pour être valable, la finance d'inscription doit être payée avant la clôture des engagements. Le montant en fonction du choix (avec ou sans publicité, shakedown) sera versé sur le compte du Critérium Jurassien : Banque Raiffeisen région Delémont, Rue Pierre-Péquignat 1, 2800 Delémont. IBAN CH22 8000 2000 0127 6233 4 / Swift: RAIFCH22002 Clearing 80002.
Um gültig zu sein, muss Der Betrag vor dem Nennschluss bezahlt werden. Der Betrag je nach Wahl (mit oder ohne Werbung, Shakedown) wird auf dem Konto des Critérium Jurassien : Banque Raiffeisen région Delémont, Rue Pierre-Péquignat 1, 2800 Delémont. IBAN CH22 8000 2000 0127 6233 4 / Swift: RAIFCH22002 Clearing 80002.
 
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